精神病学、疯人院、精神疾病、ECT、脑叶切除术、Freud 与 Jung

是的。

精神病学这个职业，要处理的是一种极其复杂的东西：人类的心智、人类的情感，以及人类试图理解这个世界的能力。它特别关注这样一些人：我们通常用来理解世界的常识似乎在他们身上失效了。他们的情感生活充满动荡；他们与他人建立关系的能力受到严重损害；他们会看到一些东西，而我们其他人认为那些东西根本不存在——那可能是错觉、幻觉、妄想。多年来，一些非常聪明的头脑一直在研究这些问题。

毫无疑问，至少在过去四分之三个世纪里，我们在处理精神疾病造成的问题方面取得了一些有限的进步。其中一部分主要发生在较轻的精神痛苦上。至于更严重的精神病性障碍，以及情绪控制的崩溃，我认为也有一些进步，但非常容易夸大这种进步的程度。

我们后面大概还会谈到，现代精神药理学在 20 世纪 50 年代初出现，本身就是一个偶然发现。那不是预先设计好的，而几乎是碰巧发生的。与精神病学此前采用的一些做法相比，它在某些方面确实构成了进步。毫无疑问，对一部分患者来说，这场革命，以及心理治疗领域同时发生的一场革命，都改善了他们的处境，我们不应该贬低这一点。

但我们今天拥有的是对症治疗，而不是治愈。我们要谈的这些疾病里，没有任何一种拥有类似“精神病学的青霉素”那样的东西。这并不意味着我们什么都做不了、不能提供帮助；只是这种帮助相当有限。我们必须同时理解我们取得了哪些进步、这些进步的边界在哪里，也必须明白：治疗本身有时会制造新的问题，我们称之为医源性问题（iatrogenic problems），也就是由所采用的干预本身造成的问题。

一些心理治疗干预会如此，而我们今天用来治疗精神疾病的药物更是如此。比如治疗 PTSD 时，我们经常让患者重新面对当初引发其痛苦的事件——那段创伤。这个过程往往极其艰难、风险很高。对很多患者来说，它实际上会让情况变得更糟；但对另一些患者，它又确实能让他们变好。

这就是一种你能明显看到问题所在的情形。再看抗精神病药和抗抑郁药——这是我们使用的两大类主要精神药物——它们充其量只是部分有效，而且对相当一部分服药患者并不起作用。精神病学面临的一个大问题是：精神科医生事先并不知道谁会对药物反应良好、谁会反应很差；还有中间那一群患者，药物的副作用与我们所谓的主要作用、也就是治疗作用之间，可能处于非常微妙的平衡。究竟该怎么做，这种判断非常、非常困难。

至于我所说的精神病学当前危机，可以看到有几条线索同时指向它。第一条就是今天仍在使用的精神病学诊断体系。我的意思是，当代精神科诊断的基本框架，其实是在 1980 年随着《精神障碍诊断与统计手册》第三版确立起来的，也就是——

——DSM-III。后来又有 DSM-III-R、DSM-IV、DSM-IV-TR，现在是 DSM-5。最终它不再使用罗马数字，而改成了阿拉伯数字。他们当时的设想是，DSM-5 以后如果需要修改，可以像软件一样升级，就像 Windows 10、Windows 11，以此类推，对吧？

这个诊断体系之所以出现，是因为精神科医生过去很难就“某个人究竟出了什么问题”达成一致。这件事先是在外行通常不会阅读的专业文献里变得令人尴尬地明显，后来又因为 David Rosenhan 那篇非常著名的研究《在不正常的地方保持正常》（On Being Sane in Insane Places）而暴露到公众面前。我认为那项研究是一场科学欺诈。Rosenhan 声称自己把一些“假病人”送进精神病院，结果几乎所有人都被诊断为精神分裂症，只有一个被诊断为双相障碍，可这些人本来都是假装的病人。

那篇文章发表在《Science》之后，整个行业几乎陷入了恐慌；而且 20 世纪 60 年代已经有大量专业研究显示同样的问题：诊断过程非常不稳定。于是，由当时在哥伦比亚大学的 Robert Spitzer 领导的 DSM-III 工作组，被明确要求建立一种近似“勾选选项”的办法，来决定一个患者应该被放进哪个框里：你是精神分裂症吗？是哪一类精神分裂症？你是躁郁症，也就是双相障碍吗？你属于哪一种抑郁症？

为了建立这些“框”，他们依赖的是症状清单。比如你只要出现一定数量的症状——假设十项里有六项，或者类似六项、十项这样某个门槛以上的症状——就可以被诊断为重度抑郁症。这个体系就这样建立起来了。它之所以被牢牢嵌入实践，也部分因为它符合很多参与方的需要：制药公司正在为这些不同障碍开发药物；保险公司需要一个稳定的分类基础；而诊断一向也会吸引患者及其家属，因为他们正在拼命应对自己或家人的精神生活遭遇的巨大动荡，并试图从诊断中得到某种确定性。

……无论是他们自己还是家人。因此，诊断确实提供了某种确定感。但这种诊断一直都只是建立在症状之上，就像 18 世纪的医生可能会诊断“水肿病”（dropsy），或者诊断别的什么病——比如“发热”。可我们今天知道，当时被叫作“发热”的东西，其实可能是许多完全不同疾病被塞进同一个标签。我认为，现在越来越明显的是，DSM 里的标签也存在类似问题。

但如果精神病学想保证：不管你是在华盛顿州的 Walla Walla，还是纽约、旧金山或亚特兰大，面对同一个患者都能得出同样结论，那么当时它能够提出的办法基本也只有这一套。也就是说，先建立一个可靠（reliable）的诊断体系。但如果你理解“有效性（validity）”和“可靠性（reliability）”之间的区别，就会知道：可靠并不等于有效。所谓可靠，是你和我面对同一组事实会得出同一个结论；但那个结论究竟是否反映了事物的底层真实状况，则完全是另一回事，对吧？

于是我们有了这个诊断体系，并且不断迭代。每迭代一次，可被诊断的精神障碍数量就越来越多、越来越多，最后有些类别已经很难让人相信——怎么说呢——它们真的是“疾病”，而不是某种社会建构。

不过还有更进一步的问题。精神科医生希望自己更像其他医学科医生，希望把诊断建立在对疾病底层病理机制的理解上。究竟是什么让人患上精神分裂症？他们觉得，如果能抓住这个机制，我们就能更清楚地知道应该如何攻击它、如何治疗它。

21 世纪初开始筹划 DSM-5、也就是第五版的时候，NIMH 当时由 Steven Hyman 领导——他现在在哈佛——之后接任的是 Thomas Insel，Insel 掌管 NIMH 大约 13 年。他们两个人把精神病学和精神病学研究推向了一个非常明确的方向：一方面研究精神疾病的遗传学；另一方面研究新兴的神经科学究竟能够为理解这些问题贡献什么。他们两个人都高度认同一个观念：精神疾病就是脑疾病。

如果它是脑疾病，那么问题就变成：这里的机制究竟哪里出了故障？是什么让人的情绪、认知能力，或者对世界的感知变得如此紊乱？他们在这条路线上投入了巨额资金。

Insel 离任之后，曾经接受过 MIT 某人的采访，后来他在回顾自己经历的书里也重复了这段话。他大意说：“回头看我那 13 年，我资助了海量科学研究……非常酷的科学研究。我资助了遗传学家，也资助了神经科学家，而我们——他们——做了许多非常有意思的科学。”但是花掉 200 亿美元以后，精神疾病患者的处境却一点都没有改善，对吧？我觉得这是一个相当毁灭性的评价。

对，National Institute of Mental Health。是的，我不该直接用这种行话。美国国家精神卫生研究院成立于 20 世纪 40 年代末，目标包括推进基础研究、培养这个领域的人才、改善精神疾病患者的照护，当然也希望产生治愈方法和各种进步。此后几十年，它的使命变化很大。不过从 20 世纪 90 年代开始——也就是老布什总统宣布“脑的十年”（Decade of the Brain）的时期——NIMH 越来越集中于这样一个观念：精神疾病纯粹是一种脑疾病。这个看法有一部分道理，但仅仅这样思考它，也存在错误。

这类东西也特别讨医学院院长喜欢。因为一旦 NIH 和制药公司开始给神经生物学基础研究、遗传学基础研究拨款，资金就大量涌入。精神病学此前多少有点像一个没人要的孤儿，这之后突然变得受欢迎得多。

这是一个非常复杂的领域，我认为过度简化本身就是一个真正的问题。甚至你刚才画出的“脑”与“社会或心理”之间的二分，我觉得在某些意义上也是一种范畴错误，是理解世界的一种错误方式。因为你今天拥有的这个大脑，并不是出生时就已经固定好的。人类大脑具有惊人的可塑性，会对环境作出反应并在环境中发展。社会和心理经验本身就被嵌入我们的大脑。把它们硬切开，说只能是这个或者那个——不对。流行病学有大量证据表明，社会因素在疾病发展过程中扮演着重要角色。

是的。事实上，只要你试图处理一组极其复杂的问题，就必须做简化。你必须作出一些启发式判断：哪些东西暂时忽略，哪些东西重点强调。不过我刚才想说的是——你问我精神病学的危机——

——如果让我用最简洁的方式概括我看到的一个问题，我会引用 Leon Eisenberg 的一句话。他在哈佛工作了很长时间，职业生涯后期说过：“我进入精神病学的时候，那是没有大脑的精神病学（brainless psychiatry）；而我离开时，它变成了没有心智的精神病学（mindless psychiatry）。”这在很大程度上概括了这个领域的移动方向。这个过程中，一些洞见丢失了，当然另一方面也得到了一些东西。

Freudian 学派往往忽视生物学，仿佛大脑作为一个生物器官不是我们需要关心的对象，只要在心理模型的层面解释心智如何工作就够了。我说“往往”而不是“全部”，因为我认识的一些精神科医生非常成熟、非常精细，他们明白不能沿着这种两极化方向一路走到底，必须在某个中间地带相遇。但我认为，在对神经科学的巨大热情里，这一点经常被遗忘。

20 世纪 50 年代初抗精神病药被发现时，我们根本不知道它们为什么有效。其中一个后续结果是，人们开始问：“这些药为什么起作用？它们到底做了什么？”也正因为这些问题，我们开始理解，大脑并不只是 20 世纪上半叶及更早时期想象的那样，是一组电信号。大脑里还有一锅非常有意思的“化学汤”，有各种神经递质帮助大脑以某种方式工作，也许还能解释大脑为什么会出错。

这是催生神经科学的许多因素之一。20 世纪 70 年代最早的神经科学会议只有几百人参加；现在则是几万名神经科学家。这已经是一个巨大的事业。

与此同时，诊断本身开始受到挑战。那些我们已经非常熟悉、并被告知是“真实疾病”的类别——比如双相障碍、精神分裂症、重度抑郁症——正开始动摇。我们开始担心：这些诊断究竟是不是理解世界的真实方式，还是反而会误导我们？如果我们先认定存在一种叫“精神分裂症”的东西——或者像发明这个词的人所说，是“一组精神分裂症”——然后围绕这个对象去研究它从何而来，但现实里真正发生的事情根本不是这么回事，那么显然，我们就很可能无法取得原本可以取得的进步。

DSM-5 原本以为自己能建立一种更好的诊断体系，结果发现做不到，于是基本仍然留在症状式的路径上。

你投入了巨量资金。你在某一种特定路径上投入——

超过 200 亿美元。而且在构建新版体系的时候，人们会说：“终于，因为遗传学已经做了这么多工作，我们解码了人类基因组；我们有 PCR，可以把基因组切开、观察其中不同片段；我们对神经递质在大脑里的作用也理解得更多了。那我们肯定可以根据底层病理来重塑诊断体系，这样就不用再纠结症状，而可以直接观察真正发生了什么病理变化。”

但实际结果是，他们做不到。到大约 2008 年，他们已经举手投降，说：“不行，我们还得继续改进、继续依赖 1980 年发展出来的那套基本方法。”

这个文件出台时已经遭到很多批评。其中一部分来自 Robert Spitzer——他基本主导了 DSM-III 和 DSM-III-R——以及他的继任者 Allen Frances，后者负责 DSM-IV。两个人都非常猛烈地批评 DSM-5 的制定过程，说它是在黑箱里、秘密地完成，而且缺乏科学性。

等到 DSM-5 即将正式出版时，Thomas Insel 和 Steven Hyman——一位是当时、另一位是此前的美国国家精神卫生研究院负责人——甚至公开谴责这份文件缺乏科学性、没有用。所以如果我们说精神病学存在危机，这当然就是一个行业危机：连这个领域最核心的诊断体系，都被这样的领军人物否定。还有什么问题？尤其是既有药物疗法的困难，也变得越来越明显。

更糟的是，大型制药公司在这些药物上有时——怎么说呢——表现得相当不道德。它们隐藏过削弱自身主张的数据，制造过研究，也操纵过数据。后来这些事情被揭露，公司因此为自己搞过的某些把戏支付了数十亿美元赔偿。问题不只发生在精神病学。比如止痛药 Vioxx 就是另一场巨大丑闻，最后的和解金额大约 50 亿美元。制药公司因此遭受了声誉损失。

除此以外，它们也没有真正的新线索。很不幸，神经科学并没有找到足够多的新靶点，让人可以开发完全不同的药物。制药公司于是判断，把研发资金投到其他疾病，而不是精神疾病上，能赚更多的钱。

于是危机的一部分就在于：你被困在一组老药物上。Steve Hyman 说，这些药“相比我们 20 世纪 50 年代偶然发现的那些药，实际上并没有真正进步”。新的研发即使还有，也主要是一些小型创业公司在做。因此越来越明显的是：你的诊断过程在瓦解，药物治疗的局限也越来越暴露出来。

对严重精神疾病患者而言，公共政策同样把事情搞得很糟。一个患有严重精神疾病的人，平均会比我们其他人早死 15 到 25 年，而且这个差距不是在缩小，反而还在扩大。这显然不是好事。不过我不想把责任全部推到精神病学头上，别误解我。很大一部分问题其实来自公共政策：社会实际上放弃了对严重精神疾病患者的治疗。

你在城市街头就能看到结果。你会看到我所谓“人行道上的精神病患者”（sidewalk psychotics）；你会看到一些人在非常短暂的住院治疗、流落街头或廉价旅馆，以及监狱之间不断循环。今天美国三个最大的“住院精神科照护中心”——如果还能这么称呼的话——其实是洛杉矶县监狱、芝加哥的 Cook County Jail，以及纽约 Rikers Island。这个事实令人震惊，因为监狱从本质上当然就不是为应对严重精神疾病而设计的。

是的。精神病院后来确实获得了非常糟糕的名声，我也写过其中的一些原因。但精神病院最初建立时，背后其实是一段极度乐观的时期：人们相信我们能够治愈这些患者，把他们从阁楼和牢房里救出来；通过提供一种治疗性的环境，鼓励他们劳动，建立一套让他们学习自我控制的制度——未必能把他们内心的“恶魔”彻底赶出去，但至少能让这些东西受到约束。

当时的期待是，精神病院不仅能把人从监狱和牢房里可怕的处境中救出来，还能真正治愈他们。最早期的精神病学医生当时自称“alienists”。他们相信，只要患者足够早入院，就能治愈 60%、70%、80%，甚至更高比例的人。

精神病院确实就是建立在这种乐观主义之上的。人们当时相信，精神疾病有很大一部分来自环境；如果不再像对待动物一样对待患者，不再殴打他们、不再用各种可怕方式虐待他们，就可能创造出一种能够带来“治愈”的环境。这正是建设精神病院的底层逻辑。

后来我们又抛弃了精神病院。这个过程在 20 世纪 50 年代已经稍微开始，但真正大规模发生是在 60 年代末以后。理由是，我们会得到一种神奇的新东西，叫“社区照护”（community care）。可所谓社区照护，就像一场没有豆子的猜豆戏——一种骗术。现实里，并没有足够的替代性社区设施来照顾真正严重的精神疾病患者。

要从 20 世纪初讲起。当时德国精神科医生 Emil Kraepelin 利用德国精神病院里的数千份病例记录，归纳出两大类非常宽泛的精神疾病。一类他称为 dementia praecox，也就是“早发性痴呆”；另一类叫躁郁性疾病（manic depressive illness）。后者更可能缓解，有时会完全消失，有时会反复波动；而早发性痴呆在他的理解里更像一张单程向下的车票。

后来，瑞士精神科医生 Eugen Bleuler 把前一个标签改造成我们今天使用的“精神分裂症”（schizophrenia）。但 Bleuler 当时其实说的是复数形式——“the schizophrenias”，一组精神分裂症——因为他认为这个宽泛标签下面混杂着许多不同的东西。我觉得这是一个非常重要、但后来经常被遗忘的洞见。

这个标签把很多非常严重的精神病性状态塞到了一起：患者与我们所谓的现实失去联系，情感和认知生活陷入彻底混乱，失去与其他人建立联系的能力，社会技能萎缩……用当代精神病学的术语，会谈到精神分裂症的“阳性症状”和“阴性症状”。

你会觉得有人在密谋害你，觉得电视机是在直接对你说话。

对。你的情感生活会变得扁平；语言能力会退化；与他人建立关系的能力要么消失，要么被卷入妄想之网——你会相信身边的人在密谋对付你，或者正在对你做非常可怕的事情。

是。古希腊人和古罗马人就已经区分不同形式的“疯狂”。他们会使用“melancholia”，也就是忧郁症这个词，它一直延续了下来。我认为那当然属于抑郁的一种形式。今天发生的变化是，“重度抑郁症”变成了一个包罗万象的类别：它既包括我们可以理解为较轻的情绪痛苦，也包括古人所说的 melancholia——那种带有精神病性特征的抑郁，也就是某种程度上失去了与日常现实的联系。

非常是。这里还有一段很奇怪的历史记录。我们正在处理的另一个区分是：有些人的抑郁严重到会威胁结束自己的生命；他们可能退缩到几乎完全不动，被悲伤和失落彻底淹没——

——如果他们有宗教信仰，甚至会相信自己已经被判入地狱，诸如此类。所以一边是我们刚才谈到的精神病性状态；古人还认识另一类东西——失智（dementia），也就是某种意义上的“失去心智”。

但此外，人类精神能力还有很多其他形式的紊乱。我们通常认为它们相对较轻，不过我不想把它们说得微不足道，因为患者经常确实会遭受非常严重的痛苦。20、21 世纪，我们往往会用“神经症”（neuroses）来描述这些东西，于是有神经症性疾病和精神病性疾病。

很有意思的是，19 世纪“neurosis”原本指的是根植于大脑、神经系统的问题，从词根就能看出来；而“psychosis”反而指来自心智、来自 psyche 的东西。可到了 19 世纪末某个时候，这两个概念的用法几乎交叉了过来。

所以今天我们谈精神障碍时，往往会把最核心、最严重的一组单独看待，其中包括阿尔茨海默病和其他类型的失智，非常严重的抑郁，以及双相障碍。双相障碍患者可能进入极端躁狂：几乎不睡觉，说话快得惊人，行为让周围人很难承受，同时自己也不断被耗竭；如果不控制，甚至可能因为极度耗竭而死亡。很多时候，这又会与抑郁期交替出现。

这类状态最早被归为躁郁性疾病，后来演化成双相障碍，并把抑郁、重度抑郁单独分出来。再往外，还有很多别的东西，比如恐惧症。有人因为太害怕而无法走出家门。

还有更轻的恐惧：“我不能坐飞机，因为飞机会坠毁”“我没法去学校，因为那里让我不堪重负”。于是“学校恐惧症”也会成为一个诊断。还有一种疾病最初非常吸引 Freud，那就是歇斯底里（hysteria）。

哦，是的，确实写过。

是的。

尤其是不同性别。是的，是的。

是的，会的。确实会。

如果回头看精神病院时代，它诞生于一种极其强烈的乐观主义之中，但“我们能治好绝大多数患者”的说法后来证明被严重夸大了。我确实认为，早期精神病院做过一些好工作，一部分患者住院之后恢复得很好。问题在于，它们不是每年让 80% 的患者康复出院，而可能只有 35% 或 40%。这意味着每一年都会留下一批慢性患者，第二年又重复同样的过程。

久而久之，新患者与慢性患者的比例越来越糟。精神病院的公众形象也越来越由那些没有康复的人定义——他们可能在那里待几年、几十年，最后只有躺进棺材才离开。于是精神病院的形象急剧恶化。机构越来越拥挤，条件持续下降，患者经常遭到虐待，精神科医生也不知道还能对他们做什么。

到 19 世纪末，医生面临一个非常尴尬的问题：你曾经承诺 70%、80% 的治愈率，可现实里我们没有看到。把所有住院的人都算进去，治愈率看起来可能只有 10% 或 12%。当然，这种算法本身也可以玩统计游戏，因为它把多年留下的老患者和新患者混在一起；但无论如何，结果看上去都很糟。别人会问：“医生，你怎么解释？你承诺的是一件事，交付的却完全不同。”

后来的回答，在某种意义上是“责怪受害者”。医生开始说：“我们以前没理解的是，精神疾病从根本上是一种生物学状态，这些人是进化上的返祖。”当时人们通常把进化想成不断向前、向上的过程，而这些患者被描述成倒退到了更低等的生存形式。因为他们的大脑“有缺陷”，所以他们失去了最基本的人性。

于是“退化”（degeneration）的观念出现了：这些患者被视为“退化者”，被说成拥有低劣的生物学。你不能放他们出去，因为“他们像兔子一样繁殖”；他们也被说成缺乏自我控制，因为他们的人性已经被削弱。

完全正确。

是的，这就是黑暗的开端。我所在的加利福尼亚州是这套做法的先驱之一，而且一直到大约 1960 年还在给精神疾病患者实施绝育。

没错。但从这套思路还会流出更加严重的后果。有一位英国精神科医生曾经说，如果送进精神病院的这些患者是小狗，因为它们是“可怕的杂种”而不是纯种狗，我们早就会把它们塞进袋子里，加上铅块，再扔进池塘淹死。

这种语言非常、非常危险。后来，加利福尼亚围绕绝育建立起来的法律和理念又在整个西方世界被鼓吹——我说的西方，包括北美、英国以及欧洲很大一部分地区。

在民主制度里，当时还存在足够多的制衡。因此虽然有一些极端热衷者——优生学家会说“最好摆脱这些人，把他们杀掉”——这种主张并没有真正获得大规模支持。

但纳粹掌权后的德国不同。纳粹抓住了这些观念，把精神疾病患者称为“无用的吃饭者”（useless eaters）：他们消耗资源，却永远不会变好，只是国家的负担；既然患有严重精神疾病，他们的生命就被说成“不值得活”。逻辑先是绝育，然后变成：“可我们还是得供养这些人。”

Hitler 随后启动了所谓 T4 计划，名字来自策划这一计划的机构地址——Tiergartenstraße 4。精神疾病患者成了最早遭受“最终解决方案”式大规模杀戮的人。对精神疾病患者的系统性屠杀可能多达 25 万人，而毒气室技术，以及把毒气室伪装成淋浴间的技术，正是在这场杀戮中被发展出来的。

患者被送到若干精神病机构，有组织地被处死；那里有焚尸炉和黑烟。当地居民甚至把运送患者进来的巴士叫作“杀人箱”，所以他们知道发生了什么。

是的，绝对受到。

就是这类东西。而德国又缺少美国至少直到不久前还拥有的那些制衡机制，因此 Hitler 相对容易把事情推到那里。尤其战争迫近之后，逻辑变成：“为什么还要养这些无用的人？把他们杀掉。”而德国精神病学界总体上参与、配合了这个过程。

哦，是的，当然有人。

那正是这种语言可能通向的极其恶劣的方向。它也反映出一种长期依附在精神疾病上的污名，以及一种彻底的绝望感。

如果你从事的是一个治病救人的职业，如果你进入精神病学时想的是“我要帮助人、治愈人、让他们的生活变得更好”，那么最后却只是变成一个高级寄宿舍管理员，把人锁起来；或者更糟，参与纳粹实施的那种暴行——正常、有良知的人会本能地抗拒这种事情，有良知的精神科医生也会抗拒。

因此，他们仍然延续着 19 世纪末形成的一个基本信念：精神疾病主要是生物学问题。但其中一部分人开始想：“既然生物学既可能是问题本身，也许它也能提供解决方案。也许我们应该直接干预这些人的生物系统，让他们变好。”我会说，今天这个领域里很多人采用的底层逻辑其实也类似——

对，是一种非常不同、非常粗糙的形式。

是。最早认识到精神疾病是严重社会问题、会给国家造成巨大成本，也会给个人带来各种痛苦的机构之一，就是洛克菲勒基金会（Rockefeller Foundation）。

今天我们很容易忘记，美国联邦政府大规模介入医学研究、乃至科学研究，本身主要是二战和战后才形成的事情，其中又受到冷战、Sputnik 等因素推动。那之后，“大科学”和“大医学”才开始获得极其庞大的公共资金。战前，科学基本像个孤儿，政府给的钱很少，医学研究更是如此。

所以早期医学教育能够改革，很大程度上来自洛克菲勒基金会的投入。以当时标准看，它富得惊人。大约到 1930 年，基金会决定必须集中资源，给自己的资金选择重点方向。很有意思的是，在所有可以选择的医学领域里，它偏偏把精神病学选作重点投资对象。

我认为原因有几个。第一，精神病学的科学研究当时确实极其落后；第二，它是一个非常紧迫的公共问题。还有第三个因素没那么公开，但我认为非常重要：洛克菲勒基金会的几位受托人，自己的家庭都直接经历过精神疾病。有人的妻子被以精神分裂症为由送进机构；还有一个案例，一位妻子杀死了孩子后又自杀，她的丈夫正是洛克菲勒基金会的重要人物。这种毁灭性的个人经历，自然会让他更愿意支持这一领域的研究。

洛克菲勒当时把钱撒得很广，恰恰因为它也不知道最应该押注哪里。它资助过一些心理治疗研究，支持当时正在进行的若干治疗实验，也支持遗传学研究。它资助的一位遗传学家，就是德国的 Ernst Rüdin——当时德国研究遗传与精神障碍最重要的人之一。

Rüdin 吸收了加利福尼亚强制绝育的经验，后来成为非常热情的绝育倡导者，再进一步，成了杀害精神疾病患者的支持者。

我们可以谈一系列所谓“治疗实验”。那些被实验的人在双重意义上都是“被关住的”：他们身体上被锁在机构里，而他们说的话也没人听，因为任何反抗都会被解释成“疯狂”的产物。

所以 20 世纪最初大约五十年里，我们看到一些出于不同动机的人——其中当然包括真心想改善精神疾病患者处境的人——对患者进行没有控制组、缺乏严谨约束的实验，并造成了非常可怕的结果。背后的科学基础很薄弱，但也不是凭空捏造；它确实有当时某些科学理论作支撑。后来这些疗法当然逐渐崩溃。

在公众想象里，最极端、也最典型的案例就是脑叶切除术（lobotomy）：试图通过切除或破坏患者大脑的一部分，来解决精神病性崩溃。最初的方法是在头骨上钻孔，再注入酒精，或者用一种看上去像黄油刀的器械去切断大脑里的连接。

后来有人嫌这种过程太慢。Walter Freeman 的女儿说，Freeman 想成为“脑叶切除术界的 Henry Ford”——把这种手术工业化、流水线化，做得越快越好。他发明了所谓“冰锥脑叶切除术”：先用两三次电击让患者失去意识，再把类似冰锥的器械从眼眶上方敲穿骨头，伸进去来回摆动，切断脑内连接……这件事实在很难描述。

是。Freeman 1936 年开始做这项工作，借鉴的是葡萄牙神经学家 Egas Moniz 前一年开始的实践。Moniz 后来因为脑叶切除术在 1949 年获得诺贝尔医学奖。这个事实很重要：这种手术已经有 14 年经验了，居然还拿到了诺贝尔奖。我敢说，这是诺贝尔委员会很想收回的一次奖。

对。二战以后，冰锥脑叶切除术成了他的专长，因为当时美国精神病院里有超过 50 万名患者。Freeman 深信这是一种万能疗法。他开着一辆露营车到处跑，自己把它叫作“Lobotomobile”，夏天就开到各州立精神病院，教当地人怎么做这种冰锥脑叶切除术。

对，这些就是他用的工具。最开始，他真的用一把冰锥；后来才设计了这种——

对，当时的“最先进技术”，还要配一把锤子或者木槌。

是，我很抱歉。这真的非常令人不适。我，我不知道——

是的，这真的——

——非常、非常、非常、非常困难。比如我曾看到一张照片：一名裸体女性被护理人员拖去做脑叶切除，她拼尽全力反抗，但完全没有用。你那里还有一张 Walter Freeman 在华盛顿州给患者做脑叶切除的照片。

Freeman 左右手都非常灵活。他教神经学时，可以左右手同时在黑板上画，而且都画得很准确。做脑叶切除时，右手累了就换左手。他有时一个下午能做 20 到 30 例。他甚至吹嘘说：“你知道，我能在 20 分钟里教会任何一个该死的傻瓜做脑叶切除——哪怕是精神科医生。”

因为 Freeman 是神经科医生，他其实非常看不起精神科医生。总之，这是精神病学史上极其丑陋的一章。

它是怎么衰落的？很大程度上真的要靠代际更替。有些做脑叶切除术的人一直干到 20 世纪 60 年代，甚至 70 年代初。但年轻一代医生逐渐看到了这套制度最惨烈的失败：精神病院后区那些大小便失禁、几乎变成“僵尸”、基本失去精神能力的人。年轻医生开始反抗这种做法。

而到那时，他们也有了另一种治疗手段——抗精神病药。它看起来更像普通医学在做的事情，而且没有脑叶切除术那种可怕的意味。

我想，在大众文化里，把这些干预方式刻进公众脑海最著名的作品，大概是根据 Ken Kesey 小说改编的电影《飞越疯人院》（One Flew Over the Cuckoo's Nest）。Jack Nicholson 在里面的表演，我认为是他一生中最出色的之一。电影里他被实施 ECT，也就是电休克治疗。那是非常戏剧化的呈现，并不真正符合 20 世纪 70 年代 ECT 的实际做法，但它确实接近更早时期曾经发生过的事情。

最后，ECT 没把他彻底摧毁，于是他们又给他做了脑叶切除术。电影结尾，“酋长”无法忍受看到他变成那个样子，于是把他闷死。这些画面把相关治疗的恐怖形象牢牢固定在公众心里，也是 ECT 后来名声如此糟糕的原因之一。

还有绝育。

是。就像我前面说的，很多进入精神病学的医生既有事业心，也真心希望把自己看成“治疗者”。只是被动坐在那里、把患者收容起来，对他们非常没有吸引力。所以他们到处寻找办法，希望用生物学干预改善这些疾病，因为他们当时仍主要用生物学方式理解精神疾病。

这种思路早期有一个极其关键的来源，而且影响了大量患者。19 世纪初，精神病学作为职业刚开始成形时，少数真正称得上诊断胜利的事情之一，是医生开始识别出一类患者，认为他们患有“general paralysis of the insane”，简称 GPI，通常译作麻痹性痴呆或精神病性全身麻痹。

这个名称同时概括了两组现象。第一是 paralysis，也就是麻痹：患者逐渐失去运动控制，不能走路、不能吞咽、不能说话。今天我们会把这些主要看作神经系统问题。但与此同时，他们又会出现非常怪异的精神症状：有人相信自己是 Napoleon，有人相信自己是 Jesus Christ，有人觉得自己是全世界最富、最性感的男人，或者是圣母 Mary。患者主要是男性，但也有女性。

到 20 世纪之交，精神病院新收治患者中可能有多达 25% 患有 GPI。当时很早就有人怀疑，它与性行为、“道德堕落”等有关。真正重要的是，20 世纪初人们终于发现了它的实际来源。

我前面一直说，精神病学想找到精神疾病背后的底层病理机制。GPI 是少数真正找到了的案例。Rockefeller Institute 的研究发现，导致梅毒的微生物存在于 GPI 患者的大脑里——也就是说，这其实是三期梅毒。

梅毒今天仍是一个真实的公共卫生问题。19 世纪末，它的社会存在感有点像后来 AIDS 刚出现时那样——到处都是。刚感染梅毒的初期会出现症状和疼痛，可随后它会潜伏下去，让你以为已经消失；它像水痘病毒一样潜伏很多年，之后再次出现。潜伏期间，它会悄悄造成损害。有时攻击心脏，一个人四十多岁突然心脏病发作去世，大家以为是“自然的心脏病”，其实可能是梅毒；有时它会攻击中枢神经系统、脊髓和大脑——

——然后你会出现麻痹。

同时也会出现精神症状。当这一点被发现后，人们自然会产生一个推论：也许精神疾病有感染性来源。

三期梅毒导致的 GPI，后来催生了一种治疗方法，而发明这种疗法的人因此获得诺贝尔奖。精神病学创新一共只有两次获得过这类诺贝尔奖：一次是脑叶切除术；另一次，就是让人感染疟疾来治疗梅毒。

……为了治梅毒。

奥地利医生 Julius Wagner-Jauregg 很早就相信，发烧也许能治疗精神疾病。他试过鼠咬热，也试过给患者注射会引发发热的伤寒疫苗，都没成功。第一次世界大战末期，意大利和英国、美国、法国站在同一方参战。有一名患疟疾的意大利士兵被送到他那里——当时疟疾在意大利是地方病。Wagner-Jauregg 抽取这名士兵含有疟原虫的血，再注射给一系列 GPI 患者，并宣称治好了他们。

后来他自己承认，那些治愈率被极度夸大了。但当时这些说法得到广泛接受，疟疾疗法很快传到英国、德国和美国。有时医院使用装在小瓶里的疟疾患者血液，但很多精神病院甚至真的养了一群携带疟原虫的蚊子。想象一下：你是一名精神病院患者，被穿上约束衣，关进一个房间，身体动不了；周围蚊子嗡嗡飞，叮咬你，然后你就感染上疟疾。

是的，1937 年获得了诺贝尔生理学或医学奖。因为 GPI 原本几乎必然致死，而当时的主张是，疟疾引起的高烧以某种方式能够治疗它。

当时有两种可能解释。Wagner-Jauregg 自己认为，高烧刺激了免疫系统，让免疫系统去攻击导致精神症状的那个东西。

但另一种可能性是这样的：如果把疟原虫放在试管里，把温度加热到大约 105、106 华氏度，它会死。所以另一种想法是，你等于借助高热把大脑里的梅毒病原体“烧掉”。

当时人们对统计学还很不成熟，随机对照试验这种概念也还没有真正形成，于是这种治疗被广泛用了二十多年。后来是什么让它停下来的？这里就能看到科学进步的力量——青霉素被发现了，而且它才是真正的“魔法子弹”。一旦有了青霉素，当然就没人还会继续让患者感染疟疾，所以这种疗法很快消失。

但它是这一类生物治疗的第一个重要案例，也因此进入了我所说的“绝望疗法”（desperate remedies）这条历史线：从 20 世纪 10 年代中期一直到大约 1950 年，各种极端治疗不断出现。GPI 的梅毒病因被发现时，医学本身也刚经历巨大转型。19 世纪末，化学家而不是医生的 Louis Pasteur，以及德国的 Robert Koch，找到了多种疾病的病因，并让医学界逐渐认识到，细菌可能正是很多疾病的原因——

——会让人生病。这当然随后带来了一连串公共卫生上的巨大胜利。最初并不是抗生素，但对很多疾病——甚至狂犬病这种病毒性疾病——人们可以开发疫苗，而疫苗的效果极其惊人。这是新的细菌致病理论改变医学的一种方式：它把医学以前所未有的方式和实验室、和科学连接在一起。

另一项变化来自英国外科医生 Joseph Lister 对 Pasteur 理论的应用。过去手术后如果伤口化脓，人们甚至认为这是好迹象。Lister 说：“不，我不这么认为。这其实是那些讨厌的病菌造成的，所以我们应该做抗菌手术。”于是他把石炭酸喷在伤口上，尝试杀死微生物。他的大多数同事觉得他疯了：“这些所谓微生物根本看不见，这太荒唐了。”当然，用合适的仪器后来是能看见的。最终 Lister 的观点胜出。

再后来，我们又从“抗菌手术”（antiseptic surgery）发展到今天的“无菌手术”（aseptic surgery）：尽量让器械处于无菌状态，让手术环境也保持无菌，从而避免把感染带进去。

绝对是。

是。

不让病菌污染伤口，是的。

有一些局部进步，是的。但没有出现这个领域里几乎所有人都希望看到的那种戏剧性突破。而且我们已经做到的事情究竟有多强，确实存在争议。我认为对此争论是合理的，同时也应该承认：尽管有限，重要的进步仍然存在。

现在想想：当时精神病院大约 25% 的入院患者，实际上患的是一种感染性疾病。与此同时，普通医学已经把自己的命运与实验室绑定在一起。“疾病可能由细菌造成”成为一个极其强大的观念——那时还看不到病毒——而细菌感染致病这个概念迅速获得巨大动能。可精神病学还没有被这场革命真正触及。

普通医学开始出现真正有效、而且有时效果极其戏剧化的干预。比如最早的白喉疫苗。白喉会在喉咙里形成一层像皮革一样的膜，让患者最后窒息而死。想象你有一个孩子，亲眼看着孩子这样死去，你一辈子都不可能真正走出来。所以当一种东西能防止这种死亡时，它极大提升了医学的公众形象，也极大改善了医学的经济前景，尤其是随着医学教育改革、与科学结合得越来越紧密。

可精神病学一直没有得到类似成果，直到梅毒这个案例出现。它终于给了精神病学一个模型：一种感染性病原体，真的可以让人的心智陷入疯狂。

正因为如此，连 Emil Kraepelin——那个奠定我们今天仍在使用的精神病分类、区分精神分裂症和双相障碍的人——也开始想：“也许我们治疗的某些精神疾病，真的有感染因素。”

Kraepelin 培养过一位年轻的美国精神科医生 Henry Cotton。Cotton 也受过 Adolf Meyer 的训练，而 Meyer 是 20 世纪前四十年美国最重要的精神科医生之一。Cotton 在德国待了一年回美国后，Meyer 帮他拿到了新泽西州 Trenton 州立精神病院院长的位置。

Cotton 是个野心勃勃的改革者。他想把精神病学重新带回“真正的医学”，也想丢掉旧时代的东西：医院里不要铁链，能不用约束衣就不用。这些东西确实逐渐消失了。但更根本的问题没有变——他还是治不好患者。

然后他接触到“局灶性脓毒感染”（focal sepsis）这个观念：低度感染可以长期潜伏在身体某个部位，不断向血液和淋巴释放毒素。那如果这些毒素跑进大脑，会怎么样？它会“毒害大脑”，大脑于是行为异常。

当时没有抗生素，那怎么办？也许我们可以找到细菌感染的位置，然后直接把那个地方去掉。Cotton 把这叫“外科细菌学”（surgical bacteriology）。最明显的第一个目标是牙齿：牙齿离大脑很近，也经常感染，而且感染可能很久不处理。于是，他们拔掉大量牙齿。

患者没变好。也许理论错了？不。接下来是扁桃体——扁桃体也会感染，那就切掉。还是没好。那可能是患者把细菌吞进了身体，于是再切胃、切脾、切结肠。与此同时，他们宣称自己治愈了 80% 的患者。来自全美国的富裕患者甚至专程跑来接受这种新疗法。

Cotton 还在 Princeton 做过一系列非常有声望的讲座，那不是随便什么小型报告，后来由 Oxford University Press 和 Princeton University Press 出版。《纽约时报》也把它称为重大突破。但现实是，接受腹部手术的人有 45% 会在一年内死亡。

对，他真的切胃。他有篇论文里甚至写过一句话，大意是：“胃就像建筑工地上的水泥搅拌机，是可以不要的。”你想想那有多可怕。如果你从 Trenton 出院，嘴里一颗牙都没有，别人马上就知道你以前是那里的患者，因为这件事已经传开了。

这种做法从 1916 年开始。Cotton 1933 年心脏病突发去世，但接替他的三个人都是他训练出来的。他们后来不再做腹部切除，改用结肠灌洗，但拔牙和切扁桃体仍然继续。我采访过一名 1916 年就在医院工作的牙医，他这一辈子可能拔过几十万颗牙，直到 1960 年退休时，这套做法才终于停止。而他到最后仍坚信，Cotton 应该因为这项工作拿诺贝尔奖。唉。

这确实很惊人。我们刚才谈到的很多干预，都是穿白大褂、挂听诊器、手里拿着手术刀的人实施的，非常强力。

是。同时它们在安慰剂效应上也非常“强力”。医生会告诉你：“看，我接下来要对你做的事情确实会疼，而且非常侵入身体，但它会让你好起来。”这种场景天然会制造巨大的期待。

这其实直到今天仍然是精神病学的问题：我们观察到的改善究竟有多少来自安慰剂效应，又有多少来自正在实施的那个干预本身真正的主动作用？很难分辨。

是。

是！

对。安慰剂效应来自两边：患者自己非常想变好，也非常想相信“这个东西会让我好起来”；实施治疗的人同样相信它。人非常容易欺骗自己，非常容易只看见自己想看见的结果。总之，Cotton 那是其中一章。

我们刚才谈普通医学的胜利，那我先说一个 20 世纪医学真正伟大的胜利，而且它和我们的故事很有关，因为它也不是“治愈”，就像精神科药物并没有治愈精神疾病一样。它是一种对症治疗，却彻底改变了人的生活——那就是 20 世纪 20 年代胰岛素的发现。

在那之前，尤其是今天所谓 1 型糖尿病、青少年糖尿病，几乎就是死刑判决。得了以后，不管你尝试各种江湖疗法、控制饮食还是别的方法，最终基本都会死。然后胰岛素出现了。胰岛素并不意味着糖尿病被治愈，但它意味着你可以过相对正常的生活，寿命被大幅延长。无论用什么标准，这都必须算戏剧性的医学进步。

胰岛素本来就是人体会产生的东西——至少我们希望自己的身体能正常产生。2 型糖尿病患者则更多是身体对胰岛素产生抵抗，需要其他办法应对。但如果给一个人过量胰岛素，他会失去意识。于是，另一种“绝望疗法”由此诞生。

有个叫 Manfred Sakel 的医生，在德国一家治疗药物成瘾者的诊所工作。他们当时会让患者进入轻度昏迷，帮助缓解戒断症状，所以 Sakel 对这种做法很熟悉。后来他搬到奥地利，决定试试把它用于精神分裂症。

他会让患者进入昏迷，有时持续几个小时，甚至几天；然后再给葡萄糖，一般通过静脉，把人救醒。在昏迷期间，患者经常发生抽搐、癫痫样发作，而 Sakel 把这看成“治疗起效”的迹象。

他宣称“胰岛素昏迷疗法”能治愈 80% 的患者——你会发现，这些疗法里“80%”像一个不断重复出现的神奇数字。他后来受邀去纽约，在 Harlem Valley Mental Hospital 现场演示，这种疗法就此扩散开来。

1933 年左右开始。他去美国演示，我记得是 1936 年。后来 Sakel 干脆定居美国，在纽约经营非常赚钱的私人诊所。他去世时留给伴侣的遗产大概有 200 万美元——在 20 世纪 60 年代初，这是非常大的一笔钱，基本都是从行医中赚来的。

胰岛素昏迷疗法因此被广泛采用。它没有被无限大规模使用，主要不是因为人们觉得它不对，而是因为它需要海量护理和医疗资源：患者真的是悬在生死边缘。他们可能进入永久性昏迷，也可能直接死亡。因此必须持续监测生命体征，一旦有危险就要非常快地把人救回来。

还有证据显示，这种治疗会杀死脑细胞。有人把这件事告诉 Sakel，他的回答是：“对，可能确实如此——它杀死的是精神分裂症的脑细胞。”当然，这完全是胡说八道，但那就是他的解释。

直到 20 世纪 50 年代，胰岛素昏迷疗法才真正接受随机对照试验。一旦进入对照试验，它就失败了，于是逐渐退出历史。

嗯。

——头脑之一身上。

是。Nash 后来确实出现过明显妄想，而胰岛素昏迷正是他被施加过的一种治疗。《美丽心灵》对这一段其实表现得相当准确。

我刚才还提到“抽搐”。同一时期的奥匈地区，另一位精神科医生形成了一个想法：他认为一个人不可能既患精神分裂症，又患癫痫，两者之间存在某种拮抗关系。你有癫痫，就不会有精神分裂症；你有精神分裂症，就不会有癫痫。我先说明，这不是真的，但他当时相信是真的。

那么逻辑的下一步就变成：“如果我们人工制造一次癫痫大发作，也许就能把精神分裂症赶出去。”怎么制造？他最开始注射樟脑。顺便说，“天然物质”并不意味着安全。樟脑会造成脓肿，效果也不好。

后来他换成一种药，在大西洋两岸分别被叫作 Cardiazol 或 Metrazol。把它注射进患者体内，通常会引发一次非常大的癫痫发作，类似全身性大发作：身体会向后弓起，双腿剧烈收缩。

对，结果包括椎骨骨折、髋臼骨折。你想，大腿肌肉那么猛烈地收缩时，股骨会以非常大的力量撞进髋关节窝，真的能直接把它撞裂。这些就是 Metrazol 治疗的并发症。

更糟的是，那位医生自己也承认，从药物注射进去到真正发生抽搐之间，患者会感觉自己正处在死亡边缘。想象你是一名精神病院患者：穿着约束衣被带进来，一个穿白大褂的人拿着巨大的注射器往你身体里打东西，然后你感觉自己要死了。这种濒死感可能持续两三分钟，甚至十分钟，之后才发生剧烈抽搐，还可能伴随刚才那些骨折。

是，场面极其剧烈，很难观看，而且结果非常不可预测。所以它虽然被使用，但大家并不满意。也正是在这样的背景下，电休克治疗——最初叫 electroshock——出现了。两位意大利——

——两位意大利精神科医生 Ugo Cerletti 和 Lucio Bini 开始用电做实验。他们最早先在狗身上试，而且一开始犯了一个错误：一个电极放在头上，另一个放在肛门附近。电流穿过整个身体，心脏停跳，狗死了。看起来这条路走不通。

后来有人对他们说：“你们应该去罗马屠宰场看看猪是怎么被杀的，你们会学到一件很有意思的事。”他们去了。猪被倒吊着向前输送，经过时两个电极夹在头部两侧，电击之后猪发生抽搐、失去意识，接着被割喉，于是就变成猪肉。

他们于是改成让电流只通过狗的大脑，发现这样并不会把狗直接电死，于是决定在人身上试。他们从罗马火车站找来一名无家可归的流浪者，把他带进医院。第一次电流不够大，没发生太多事情。两位医生脸色苍白，躲在角落里很紧张——我们有当时的记录——他们讨论：“现在怎么办？”“把电流加大。”患者听见了，说：“不，再来一次会要命的。”可他们还是做了。

患者发生一次癫痫大发作，和前面那些休克疗法一样，可能造成脊柱、髋部等骨折——不是每个人都会，但发生得足够频繁。然后他停止了呼吸。你可以想象现场是什么样。过了一会儿，他又自行开始呼吸；醒来之后，他似乎重新与现实建立了联系。

对医生来说，这就像突然得到了一种奇迹疗法：操作简单、成本低，也不用往身体里注射药物。所以它很快传播到大西洋另一边以及欧洲其他地区，ECT——电休克治疗/电休克疗法——迅速成为非常广泛使用的干预。

这里有几件事要说明。后来发现，它对精神分裂症其实没太大用。还记得最初那个假说吗？“癫痫发作”和“精神分裂症”彼此拮抗。但 ECT 看起来对某些抑郁症、尤其是有强烈自杀风险的抑郁症，确实可能有效。

嗯，是。如果我们直接快进到今天，那么从某些方面看，它已经是另一种“动物”了，原因我马上解释。

对。我们前面讲的是“unmodified ECT”，未经改良的电休克治疗。它一直主导到 20 世纪 50 年代，在某些地方甚至持续到 60 年代。因此，它伴随着我们前面说的那些骨折问题。

它还和记忆问题有关。患者经常会丢失一部分记忆。究竟严重到什么程度存在争论，但“会付出记忆代价”这件事得到相当广泛的承认。

更重要的是，在 40、50 年代的精神病院里，ECT 很多时候与其说是治疗，不如说是控制患者行为的工具。它具有相当明显的惩罚性质，患者自己也这么看。因为没人想再经历一次，所以他们会因此“收敛”一点行为。

至于它为什么在某些抑郁症患者身上“有效”，我们至今并不知道确切机制。不过从大约 20 世纪 90 年代开始的较新研究——

——我这样说可能会惹一些人生气，因为就像你提到的，有患者和精神科医生非常相信 ECT；但也有另一批人对它深恶痛绝。原因一部分是我刚才说的记忆问题，另一部分是有人认为它可能造成脑损伤。毕竟让电流穿过大脑，至少存在这种可能性。

真正大幅改变 ECT 的一个技术进步，是引入肌肉松弛剂。患者不再全身猛烈抽动，因此骨折基本成为过去式。最早用的是箭毒（curare），后来换成更现代的药物，短暂麻痹肌肉。但问题是，这也会麻痹呼吸肌，所以不能简单打一针就完事。

ECT 因此变成一套更复杂的程序：需要麻醉医生，需要呼吸支持等等。不过，它确实基本消除了骨折。

即便如此，ECT 仍然长期非常受鄙视，尤其是在有精神科药物可用之后。医生会想：“那当然优先用药。”可后来又发现，药物也只是部分有效；对于有自杀风险的严重抑郁，或者极端 melancholia，药物经常效果很差。

还有几点必须说清。第一，ECT 很多时候需要隔一段时间重复一次，当作某种维持治疗。这本身就说明它没有“治愈”疾病，而是暂时减轻症状。这个“暂时”有时可以维持相当久，但症状仍经常复发。

第二，记忆问题可能相当严重。至于脑损伤的担忧，我认为绝对应该非常谨慎地对待。

第三，“难治性抑郁症”（treatment-resistant depression）这个概念本身也很有意思。它指的是那些对药物没有反应的患者。未必意味着他们患的是另一种疾病，只是药对他们没用，所以被称为“难治”。

愿意实施 ECT 的精神科医生其实不算多，而且很多州都有大量法律限制。比如在加利福尼亚，现在几乎不能给非自愿收治的患者实施 ECT，因为患者必须自愿同意。这很特殊，大多数医疗程序不会被如此多的法律约束包围。

同时，反对 ECT 的群体力量也很强。其中有精神科医生，也有很多曾接受治疗的患者，还有一些对现代医学和科学普遍抱怀疑态度的人。所以公平地说，现在确实有一些试验提供了还不错的证据：对某些患者，ECT 有效，而这些患者在治疗前往往处在极度痛苦中；但它直到今天依然是一种有争议的治疗。

是，是。

我觉得会有很多人生气。比如我们谈药物，就会有两类人不高兴——

——一类人认为药物比我们说的更强大，或者自己确实被药物成功治疗过，于是会说：“它对我有效，所以别再批评它了，这真的是有效治疗。”

另一边，则有人用过药但失败了，或者留下了严重、长期不消失的副作用；还有一群人数不幸正在增加的人，对医学科学、对制药公司怀疑到几乎任何证据都无法改变他们。他们认定药物治疗就是有毒的。Scientology（山达基）是一个非常极端的例子，他们在洛杉矶甚至有整座博物馆，标题就叫《精神病学：死亡工业》（Psychiatry: An Industry of Death）。

再想想当代美国对疫苗的各种抵制，以及相当一部分人对疫苗信任被摧毁之后的局面。你会发现，要再说服他们“你可能错了”，非常困难。

对，普遍不信任。

这是我对我们当前处境最大的担忧之一。现在还不到一年。如果这种状态持续四年，第一，社会的不信任程度会呈指数式增长，而信任一旦失去，就非常难恢复。

第二，科学本身也会被破坏。做到一半的临床试验被中止，那部分知识就丢了；你必须从零重新开始，那是很多年的工作。因为经费削减，新的科学家没有得到训练；已经建立事业的科学家也可能失去继续工作的资金。培养一个职业生涯早期的科学家，至少需要六七年。

如果连续四年几乎没人得到训练，实际上很可能等于丢掉十年。更麻烦的是，这种损失是看不见的，因为它属于反事实：我们永远不知道那些没有做成的科学原本会通向什么，也不知道那些没有发展出的医疗方案可能带来什么。

当然，大多数研究本来就会失败。这就是科学的本性，也是医学研究的本性。不是每一个聪明想法都会变成突破。如果事情反过来当然简单又美妙，但现实是，我们必须走很多死胡同，尝试很多不同方向，而且从实验室走到实际应用通常需要多年。

当你把整个链条的一段直接砍掉，同时又削弱公众对科学的信任，我认为这是极其、极其具有毁灭性的事情。以我的年纪，也许我活不到真正看到后果的那一天，但我的孩子、我的孙辈会看到。它真的——

——是一件文化层面的事。信任必须一点一点建立，却可以非常轻易地被摧毁。

这也让我回到你最开始问的问题：精神病学是不是处在危机中？遗传学原本被期待给出各种精神疾病来源的清晰图景，因为这些疾病看起来确实会在家族中聚集。人们以为，一旦人类基因组被解码、我们能检查其中不同片段，就会很快找到一个孟德尔式基因，或者一组明确基因，比如直接对应精神分裂症。

但没有发生。现在我们改用全基因组关联研究（GWAS），也就是把几乎所有东西都丢进一锅“厨房汤”里，不预设前提，看哪些遗传变异与哪些结果相关。即使把基因组里大约 300 个小变异结合起来，我们也只能解释大约 10% 的精神分裂症。这并不是很强的解释力。

更进一步，精神病遗传学反而不断产生一些结果，削弱我们根据症状划出的那些边界。比如提高双相障碍、精神分裂症或自闭症易感性的遗传异常之间，有大量重叠。

这暗示它们也许并不是我们过去想象的、彼此独立的疾病实体。我的朋友、英国精神科医生 Robin Murray 就说过：“精神分裂症似乎更像精神病性谱系最极端、最严重的一端。”换句话说，它可能处在一个连续体上。

如果十年后，精神病学真的像某些顶尖精神科医生现在猜测的那样，不得不对公众说：“其实没有一个独立存在的‘精神分裂症’，也没有一个独立存在的‘双相障碍’”，我猜这会对公众对精神病学的信任造成相当严重的影响。可科学最后也许恰恰会把他们带到那里。

所以图景非常复杂。但“信任存在还是缺失”是一个极其重要的问题，不只关系到我们今天谈的精神病学，也横跨很多领域，甚至超出医学。如果你失去对机构的信任、对科学的信任、对历史的信任，后果会非常深远。

我希望这个领域能多一点谦逊、少一点傲慢；更愿意承认我们能做到什么、做不到什么；更清楚“热情”本身也有危险；每当有人宣布“这是突破”时，多一点怀疑。

我还担心科学新闻和医学新闻喜欢炒作。媒体会把一个结果吹得很大，等到后来发现炒作只是炒作，又进一步损害信任。所以新东西出现时要谨慎，不要太快确信它就是突破。

我现在尤其担心，有人把 ketamine（氯胺酮）和 psychedelics（迷幻药）宣传成治疗抑郁症的“奇迹疗法”。我能给的最温和说法是：支撑这种宏大说法的证据非常弱。我已经看过这部电影太多次了。Cotton 的疗法号称 80% 治愈，胰岛素昏迷号称 80%，早期精神病院也号称 80%。

这种修辞往往被严重夸大。现实通常是，进步以很小的步幅发生。当然，偶尔也会有大跨越。我认为青霉素就是巨大的一步。我很幸运，成长在青霉素和其他抗生素开始广泛普及时代，而且那时还没有被过度使用。小时候如果得链球菌性咽喉炎，马上就有东西能把感染消掉，不必像更早时代那样承担心脏瓣膜损伤的风险。

所以偶尔确实会发生戏剧性变化。也许 AI 能在某些方面帮助我们产生这样的跨越，但也许不能。它同样可能是一把双刃剑。

是。不过问题并不只在科学记者。我认为《Science》和《Nature》这样的顶级期刊，也会决定什么东西值得放在最显眼的位置，而它们同样倾向于寻找能制造巨大轰动的结果。

对，主要期刊的编辑。我觉得他们就是在寻找这种东西。但你知道，阴性结果在科学里非常重要。它们能帮助我们避免错误，可阴性结果通常不是最容易把你送进顶级期刊的东西。

我认为，让很多科学家分布在不同地点、不同机构，同时研究这些问题非常重要。它能抑制过度热情，也能防止过早宣布一个最后证明没有根据的结论。还有一个原因是，你常常只是“部分正确”，并没有完全正确；另一个沿着同一想法往前走的人，也许会比你更接近真相一点。

所以多中心、分散式的研究生态非常有帮助，不要把所有东西放到某个自认为全知全能的单一中心手里。这也是资助机构的一个问题：离经叛道、非主流的科学家往往很难得到认真倾听。历史上有很多例子，事后我们会说：“哦，是的，当时本来应该支持那条研究路线。”但当时我们没有。

对，在 Menlo Park。是的。

精神病院的历史非常参差，也非常复杂。他当时其实是在一家退伍军人医院里工作。那些医院很大程度上是在第二次世界大战之后建立起来的，因为美军中出现的精神病学伤亡，要比第一次世界大战还多得多。

对，我觉得这个概括是对的。

对。然后你还有 Nurse Ratched 这个护士角色。

Louise Fletcher。我觉得她的表演同样非常有力量。

对，对精神病学来说确实如此。很有意思，我以前教过一门课，叫《电影中的疯狂》（Madness In The Movies）。我并不只放当代电影，事实上我放的当代电影相对很少。在那些老电影里，几乎班上所有人都看过的一部，就是《飞越疯人院》。

哦，这个……

我觉得《飞越疯人院》当然算。还有一部非常不同的电影，差不多在同一个时期出现——

——叫《我从未答应你一座玫瑰花园》（I Never Promised You a Rose Garden）。那是一幅更有同情心的精神病学图景，而且讲的是另一种精神病学：一个非常 Freud 式的精神科医生。它基本上是以 Frieda Fromm-Reichmann 为原型。她在 Maryland 的 Chestnut Lodge 工作，用心理治疗而不是药物或其他躯体干预来治疗精神分裂症。

对，就是那本。

对。Pat Barker 关于第一次世界大战的三部曲后来也被拍成过电影，我想电影叫《Regeneration》。那部片很有力量，讲的是第一次世界大战以及炮弹休克的治疗。我觉得拍得相当不错。

对，我认为很多精神病院里确实存在虐待，而且从结构上说几乎是很容易发生的。想想看，和患者接触最多的是谁？往往是工资最低、最不受尊重的病房护理员，连注册护士（RN）都很少。

电影当然有很多夸张，但有一点非常贴近现实：在 1950 年代和 1960 年代，ECT 确实被当作精神病院里的纪律工具使用。它也被用于治疗，但在很大程度上，它同时是控制和惩罚的工具。这一点并不是虚构。

这种故事并不少见。是的。

你知道，它在 1940、1950、1960 年代确实有一段非常糟糕的历史。这里面有很多——

对。CIA 曾资助 Canada 的 Ewen Cameron，他一天给同一个人做多次 ECT，把人打到一种状态——他们不会走路，不会说话，不能自己吃饭，大小便失禁。然后他再声称要把他们“重新建立起来”。但实际上，很多人留下了永久性损伤。

“——它只是另一种应该被我们扔进黑暗时代的 desperate remedy。”现在已经很难这么说了。真正复杂的地方在于：我们并不知道它为什么有效。它是一种纯经验性的治疗。

而“我们不知道为什么有效”这件事本身，就会让很多人不舒服。如果你得了一种可治愈的癌症，外科医生说：“我要把它切掉。”然后她真的切掉了，那事情就比较容易理解。虽然我们对人体生物学的认识其实仍然很原始，但我们至少知道一点：癌症是细胞不受控制地分裂，占据组织，对身体造成损害，最后可能把你杀死。而我们能够通过手术切掉它，这是一个巨大的进步。

对，是的，正是。

我写过很多书。这一路上，我觉得自己之所以还能保持生产力、也一直有兴趣，一个原因是我通常同时保留两个——至少两个——项目。当然你不可能真的同时写两本书，但我会先写一个，写累了就换另一个做一阵，再回来。

第一，这是一个充满巨大人类痛苦的领域，而且那种痛苦会向家庭和社会扩散。就我所知——我写过一本很厚的《Madness in Civilization》，从古希腊、古代中国一直写到今天——我研究过的每一个社会都必须面对这个问题。

是，当然。

对。我前面说过，十九世纪晚期的精神病学，因为被限制在精神病院和那些被关押其中的人身上，已经变得非常生物学化。但与此同时，社会上还有很多人正在经历各种精神困扰：悲伤、困惑、社会关系丧失、哀恸等等。这些问题不会让你住进精神病院，却仍然能造成很大的痛苦——今天也一样。

——其中在 New England 最重要的一个叫 Emmanuel Movement，以 Boston 的 Church of the Emmanuel 为中心。它一开始试图把医学和宗教两种方式结合起来，帮助那些受到精神困扰的人。

Virginia Woolf 就是接受这种治疗的人之一。她说那几乎把她逼疯，或者至少让她变得更糟。

吃很多零食。非常高热量。

Weir Mitchell 还写了两本很畅销的大众书，今天大概会叫 self-help。其中一本叫《Wear and Tear》。他的理论是，现代生活的节奏——电报、铁路——对人来说太快了，神经系统被过度刺激。

——《Fat and Blood》，这是他另一本书的书名。你变得瘦弱、神经质、易激动，而你真正需要的，是重新把力量养回来，包括你的“神经力量”。

对，对，确实如此。我们回头看十九世纪，总会把它想象成一种田园诗式、更缓慢的生活，但当时的人也完全按照我们今天的方式，觉得自己的时代压力巨大。

对。要理解“他是谁”，得记住那时的 Freud 其实还相当默默无闻。

对。

没错。很多精神病学内部史会把这次活动写成“Freud conference”，但其实并不是。Freud 几乎只是会议里的一个后加项目。

——William James 并没有被 Freud 打动。倒是少数人，尤其一些神经科医生，被他的思想吸引。

对。

对。Freud 自己原本受的是神经病学训练。他曾去 Paris，师从十九世纪晚期最著名的神经病学家 Charcot，后来还把 Charcot 的作品翻译成德语，因此深得 Charcot 好感——这显然是推进自己职业生涯的一个聪明办法。

对。你会被逐出教门。Adler 是这样，Jung 尤其如此。

对，确实。而他讨厌的东西之一就是 America，尽管 America 也给他带来过一些相当富有的患者。

Freud 在 Vienna 的学术生涯当时很不顺。他面临两个选择：要么移民 America——在 1880 年代，他对此非常恐惧；要么想办法重振事业，比如去向当时最著名的神经病学家 Jean-Martin Charcot 学习。Charcot 那时正在 Paris 做关于 hysteria 的著名讲座。

对。早期经验会产生非常深远的影响。我想今天甚至一些非常生物学取向的——

——精神科医生也会同意这一点。只要我们不再把 mind 和 body 严格拆开，而承认两者紧密连接，那么童年创伤、各种社会化经历、失去亲人等等，都会深刻刻在人的 psyche 上，并可能留下非常强、非常持久的后果。

对。随着理论发展，他越来越强调 libido。它逐渐被转化成所谓 sex drive，也就是性驱力。人的性经验、对 sexuality 的压抑，以及人在成长过程中 sexuality 如何被改变，这些都进入了他的理论。

对，广义上说，这就是 Freud 最后形成的结构。三个实体之间的冲突以及它们如何互动，构成你的精神世界、你存在于世界的方式；在很多情况下，也会制造 pathology。

是。然后在这套事业发展过程中，Jung 得到了 International Harvester 财富继承人之一作为患者。McCormick 家族和 Rockefeller、Carnegie、Vanderbilt 那些家族一样富有——

——这个人还是一名美国参议员。经过 Jung 很长时间的治疗后，他在 1925 年竞选连任失败，在 Washington 的权力交接期自杀了。

对，而且还有另一件事发生了。第一次世界大战里，大量士兵出现精神崩溃，后来被叫作 shell shock。

Freud 的思想并不受主流精神病学欢迎。唯一算部分例外的，是 Washington, DC 的 St. Elizabeths，也就是美国唯一的联邦精神病院。当时院长 William Alanson White 对 Freud 的思想有一点同情，也做过一些尝试。

——画家、艺术家、剧作家，以及消费这些精英文化的人群。他们很容易接受 Freudian ideas。Sex 在 theater 和 movies 里当然很能吸引观众。

大约到 1930 年，整个 North America 可能只有三百名 psychoanalysts。经典精神分析一周要做五个小时，那每个人实际上能治疗的患者非常有限。加起来可能也就几千人，而精神病院里有几十万人。

真正改变这一切的是 Hitler。他开始杀害 Jews，也迫害 psychoanalysts。能逃出去的人，有些去了 England，有些来到 America。最著名的逃亡者当然就是 Freud 本人和他的女儿 Anna。

对。每节课五十分钟，是因为 analyst 需要十分钟缓一缓，然后下一个患者进来。

Freud 当年在 Charcot 那里学习时，Charcot 会催眠那些 hysteria 患者。今天我们知道，那里面很多东西其实是某种 fakery。我不认为 Charcot 是故意造假，但患者一次又一次在公众面前被展示，慢慢把自己的“表演程序”练得很熟，于是她们骗过了 Charcot，也骗过了观众。

——于是它们会重新以其他类型的症状出现。

World War II 之后，psychoanalysis 在 America 发展得很快，而 Rockefeller Foundation 仍然深度参与精神病学，希望推动新工具出现。当时负责相关资助项目的 Alan Gregg 和 Robert Morison——尤其是 Morison——不断向 analysts 施压：“给我们证据，证明你们做的东西有效。”

是，是，是。而且 psychoanalysis 是一个漫长、复杂的过程。

——制造了极大的部队士气问题，也会引出 malingering，也就是有人可能假装自己有这些症状来逃避战斗。它还会直接损失大量战斗力。在作战条件下，多达 25% 的士兵会发生 breakdown，所以这是一个非常大的问题。

——另一个症状就会从别处冒出来。

完全正确。这些 therapies 可以被 packaged，可以被复制，也可以被测试究竟有没有用，所以能够建立 evidentiary foundation。

对。重点是 symptoms，而不是 psychoanalysts 所声称的那个更深、更复杂的 underlying structure。

对。Bandura 和其他一些 psychologists 推动了这场运动，之后又有 Aaron Beck。他通常叫 Tim Beck，最近才去世，我记得大概九十九岁，非常惊人。

也许一百，对，可能是一百。

Aaron Beck 是个很了不起的人物，因为他也是 1960 年代最早开始研究 psychiatric diagnosis 的人之一，并展示了诊断有多么不可靠：不同 psychiatrists 对同一个患者到底哪里出了问题，很难达成一致。

他接受过 psychoanalytic training，但后来对它失望了。于是他的工作后来分出两条重要路线。

这对后来走向 DSM-III 的运动非常重要。

完全正确。

对。我觉得这基本准确概括了我对文献的理解。它不是 cure-all，但对某些患者而言，确实能显著改善情况。

——难打破的。所以 CBT 里会有大量 homework，也会有很多 exercises。你得一遍遍练习，试图重新配置自己与世界打交道的方式。

之前几乎没人真正想过“药物可以治疗 mental illness”。十九、二十世纪的精神病院里当然一直用 drugs，但通常是为了控制患者、让他们安静下来。

有一点必须记住：那个年代研究新 drug 的 property，几乎就是 Wild West，没有今天这些 control。你可以想怎么试就怎么试，把药分出去，然后说：“要不你试试，看有没有用？”真的差不多就是这样。

当时 lobotomy 还没有变成几年后那种恶名昭彰的词。

——结果两年之内，有两百万人开始服用这种药。对 SmithKline & French 来说，这简直是一座金矿。

是。companies 先醒过来，然后他们去卖给 politicians，直接跑到 state legislatures，给议员放影片：一个原本非常 agitated 的患者，吃药后变得平静。

对，这时 Big Pharma 开始成形。Thorazine 把 SmithKline & French 从一个小玩家变成大公司。

对，Miltown。当时 1950 年代中期第一个真正意义上的 television star Milton Berle 大力宣传它，甚至把自己叫“Uncle Miltown”，在节目里给这种药做推广。

对，更像 muscle relaxant。到了 1960 年代，又出现 Valium 和 Librium，补充或者替代第一代这些药。

但 hospital psychiatrists 渐渐意识到 Thorazine 及其 analogues 很有用，于是开始大量使用。这一点非常重要。

这个名字暗示，它们似乎是在真正攻击 underlying psychosis。

它们确实以很重要的方式改变 psychosis。有些方面有效，有些方面基本无效。

“positive” 指的是多出来、被激活的东西，比如 hallucinations 和 delusions。这些东西发生变化，而且通常很 visible——一个人有妄想或幻觉，你往往很快就会知道。

对，是的，我觉得没错。

这是一个非常奇怪的语言选择，但用了太久，已经嵌进专业体系里了。

——delusion，但程度低得多；同时人也会变得比较 pacified，外在看起来没那么 disturbed。

——而且最初从来没有真正进入美国市场。

对，这类药。

对，Zyprexa 等等。

对。后来有很多种。它们在化学结构上其实差异很大，但公众和专业人士还是把它们归为同一类。它们的 side effect profiles 不完全一样，mode of action 也略有区别，efficacy 我认为也存在差异。

对。这里还得补一个背景。drug revolution 之后，越来越多 study 是由拥有这些 drugs 的 companies 出钱做的，data 也由 companies 掌握和控制。

他们只发布自己愿意发布、对自己有利的结果，不利的结果可以不发布。

非常重。还有一点：要获得 FDA 关于 efficacy 和 safety 的 approval，你需要两项成功 trials。你可能其实做了 15 项，其中 13 项失败，只要剩下两项成功，就够了。那就是当时所谓 gold standard。

——这些 pills，很多情况下会明显增重：10、20、30、40 pounds，甚至 50 pounds。

对。而且目前没有 biological markers 能提前告诉我们。

对。

对，那就难得多，难得多。

对，Paxil，这些都是。它们其实是第二代 antidepressants。

对。比如 DSM-5 制定时就发生过很激烈的争论：grief、bereavement，也就是失去亲人之后的哀痛，是否应该算 mental disorder？如果你失去父母，或者更糟，失去自己的 child，那是一种极其——我该怎么说——极其令人痛苦的体验。

——diagnosis 往往是获得各种 social supports、educational supports 以及其他资源的钥匙，而且这些父母面对的孩子确实可能极其 difficult。

对。那其实是我引用一位朋友、也是精神病学史同行 Michael MacDonald 的话，大意是：“对 sufferer 来说，这是最孤独的 affliction；对周围人来说，这是最社会性的 malady。”

这里就进入非常 slippery 的地带了。

——而且问题就在于，开始之前你不知道自己会落在哪一组。你的 doctor 也不知道。

如果痛苦非常 intense，你大概还是需要尝试 drugs。但你必须知道自己在承担什么，也需要一个 clinician 非常仔细地持续 monitoring。

我觉得它现在已经成了 niche product。只有非常富有的人负担得起，有些人确实还在用，也有人说它帮助了自己。

对，确实。而且 COVID 已经给过我们一次预演。隔离让很多人无法直接去见 therapist，于是远程治疗、远程沟通明显增长。你描述的其中一部分，未来确实可能在某种程度上被 mechanized。

——会非常有帮助。

对。尤其要帮助那些本来就非常难建立连接、或者已经失去建立连接能力的人，找到真正的突破方式。

我觉得，我们有一个 profession，其中有很多非常 well-meaning 的人。他们每天面对面看到这种 suffering。我愿意相信，其中会出现推动整个领域继续向前的人。

——非常困难的领域。它触碰到我们作为 human beings 最深层的一些东西。

Lex，谢谢你邀请我。我觉得你准备得非常充分，而且能够把我推向很多不同方向。显然你做了大量准备，才能把这场对话放进一个合适的 frame。